Anatomia e Fisiologia do Sistema Estomatognático

Sabendo da importância do equilíbrio das estruturas do sistema estomatognático para o bom funcionamento do organismo como um todo, é imprescindível um amplo conhecimento sobre a anatomia e fisiologia de cada uma das estruturas que compõem este sistema. Primeiramente falaremos sobre a anatomia do sistema estomatognático e logo depois sobre a fisiologia das funções estomatognáticas.

Boca
Delimitada anteriormente pelos lábios superior e inferior, lateralmente pelas bochechas e posteriormente pela orofaringe. É separada da cavidade nasal pelo palato duro e palato mole; tem como delimitação inferior o soalho da boca.
Em seu interior estão estruturas como a língua, dentes, periodonto, tonsilas palatinas, glândulas e ductos linguais e sublinguais.
Os principais músculos presentes na boca são:
- Depressor do ângulo da boca: como o próprio nome indica, abaixa o ângulo da boca; fibras posteriores do platisma ajudam nesse movimento;
- Zigomático maior: se estende do osso zigomático ao ângulo da boca, puxando-o súpero-lateralmente, como no ato de sorrir;
- Levantador do lábio superior: desce da margem infra-orbital ao lábio superior, elevando-o.
- Orbicular dos lábios: é o músculo esfíncter da boca. Suas fibras situam-se no interior dos lábios, circundam a boca e fundem-se com outros músculos da face, em particular o bucinador. Tem a função de fechar a boca, franzir os lábios (protrusão) e desempenha importante papel na articulação e mastigação.

Dentes
São 20 ao todo na dentição decídua e 32 na dentição permanente, sendo divididos igualmente nos 4 quadrantes da boca (2 quadrantes superiores na maxila, e 2 quadrantes inferiores na mandíbula).
Cada dente tem uma coroa, visível na cavidade da boca, um colo incrustado na gengiva e uma raiz fixada num alvéolo no processo alveolar do osso por uma membrana periodontal fibrosa.
1. Dentição decídua
Como já referido, com 20 dentes, em 4 quadrantes. Cada quadrante possui um incisivo central, incisivo lateral, canino, 1o molar e 2o molar.
2. Dentição permanente
Com 32 dentes, divididos em 4 quadrantes. Cada quadrante possui um incisivo central, incisivo lateral, canino, 1o pré-molar (que erupciona no lugar do 1o molar decícuo), 2o pré-molar (que erupciona no lugar do 2o molar decíduo), 1o molar permanente, 2o molar e 3o molar.
3. Oclusão
Derivado do verbo latino occludere, que significa fechar, tem por extensão o significado de abertura das arcadas dentárias. Um verdadeiro conceito de oclusão dental implica as relações estáticas (posições cêntricas incluindo posição da mandíbula) e dinâmicas (movimentos mandibulares excêntricos como movimentos laterais, protrusivos, abertura e fechamentos, movimentos retrusivos, movimentos durante a deglutição, fonação, respiração, postura, etc.) em relação à maxila. Leva em consideração a harmonia de todos estes movimentos e posições e o
funcionamento neuromuscular, principalmente dos músculos temporomandibulares e seus proprioceptores, as articulações temporomandibulares e os estímulos que se originam das guias de oclusão, a Curva de Spee6, a altura da cúspide, a guia condilar e o plano oclusal (Molina, 1995).

Angle, em 1907, observou a oclusão dos 1o molares permanentes, montando uma classificação segundo a variação encontrada; classificou as oclusões como sendo classe I, classe II e classe III, como citado abaixo:
- Oclusão classe I (neutroclusão): Relação ântero-posterior normal entre maxila e mandíbula. A crista triangular da cúspide mesio-vestibular do 1o molar permanente superior articula no sulco vestibular do 1o molar permanente inferior;
- Oclusão classe II (distoclusão): Relação distal da maxila com a mandíbula. A cúspide mesio-vestibular do 1o molar permanente superior oclui anteriormente ao sulco vestibular do 1o molar permanente inferior;
- Divisão 1: os incisivos superiores são vestibularizados;
- Divisão 2: os incisivos superiores são lingualizados;
- Oclusão classe III (mesioclusão): A cúspide mesio-vestibular do 1o molar permanente superior oclui posteriormente ao sulco vestibular do 1o molar permanente inferior.

Bochechas
O músculo bucinador é um músculo triangular e fino que auxilia na mastigação pressionando as bochechas contra os dentes e na sucção ao forçar as bochechas contra os molares.

Palato duro
É formado pelos processos palatinos da maxila e lâminas horizontais dos ossos palatinos. Anterior e lateralmente, o palato duro é limitado pelos processos alveolares e 6 Curva de Spee – “Curva antero-posterior (plano sagital) que se inicia na borda cortante dos incisivos inferiores e termina na cúspide disto-vestibular do terceiro ou segundo molar inferior” gengivas; atrás, o palato duro é contínuo com o mole. O palato duro é recoberto por túnica mucosa da boca, que é intimamente conectada ao periósteo.

Palato Mole
Também conhecido como véu palatino, não possui arcabouço ósseo; é uma prega móvel, fixada à margem posterior do palato duro, estendendo-se para trás e para baixo até a margem livre curva, da qual pende um processo cônico, a úvula palatina. Lateralmente, o véu palatino é contínuo com a parede da faringe e é unido à língua pelo arco palatoglosso e à faringe pelo arco palatofaríngeo. No intervalo triangular entre os arcos, está localizada a tonsila palatina.
Os músculos do palato mole nascem na base do crânio e descem para o palato:
- Levantador do véu palatino: origina-se na cartilagem da tuba auditiva e parte petrosa
do osso temporal; eleva o palato mole a fim de separar a orofaringe da nasofaringe;
- Tensor do véu palatino: retesa o palato mole usando o hâmulo pterigóideo como polia e dilata a porção membranosa da tuba auditiva.
- Palatoglosso: eleva a parte posterior da língua e puxa o palato mole para baixo, sobre a língua, ocluindo a cavidade oral, separando-a da orofaringe;
- Palatofaríngeo: inserido na parte lateral da faringe, é coberto com túnica mucosa, formando o arco palatofaríngeo; retesa o palato mole e puxa as paredes laterais da faringe para cima e medialmente durante a deglutição;
- Músculo da úvula: constituído por duas pequenas fitas musculares, que, quando se contraem, encurtam-se puxando a úvula par cima; este movimento auxilia o vedamento da nasofaringe durante a deglutição.
(Molina, 1995, p. 151).

Língua
É um órgão muscular altamente móvel. Localiza-se parcialmente na boca e parcialmente na faringe. Está envolvida na sucção, mastigação, gustação, deglutição, fonação e limpeza da boca.
Os músculos extrínsecos da língua originam-se em estruturas fora da língua e se inserem nela; tem como ação principal a mobilidade da língua:
- Genioglosso: é um músculo volumoso que se origina na espinha mental superior da mandíbula e se insere em todo o dorso da língua; suas fibras inferiores se inserem no osso hióide. Sua função é o abaixamento da língua; a parte posterior do músculo a protrui;
- Hioglosso: origina-se do corpo e corno maior do osso hióide e se insere na face inferior da língua. Tem como função o abaixamento da língua, puxando seus bordos para baixo; auxilia também na retração da língua;
- Estiloglosso: suas fibras intercalam-se com as do músculo hioglosso. Sua função é retrair a língua puxando seus lados para cima, criando um canal para a deglutição;
- Palatoglosso: segue no interior da língua quase transversalmente com as fibras musculares intrínsecas transversas e é inserido no lado da língua. Tem como função a elevação da parte posterior da língua;
Os músculos intrínsecos da língua estão envolvidos principalmente na alteração da forma da língua em 3 direções, são 4 pares:
- Músculo longitudinal superior da língua: forma uma lâmina fina profundamente à túnica
mucosa do dorso, seguindo do ápice até a raiz. Tem como função enrolar o ápice e lados da língua para cima, tornando seu dorso côncavo;
- Músculo longitudinal inferior da língua: consiste numa estreita faixa próxima da face inferior da língua, se estendendo do ápice à raiz. Sua função é enrolar o ápice da língua para baixo, tornando seu dorso convexo;
- Músculo transverso da língua: situado abaixo do músculo longitudinal superior, corre lateralmente pelas margens direita e esquerda da língua, estreitando e aumentando a
altura da língua quando se contrai;
- Músculo vertical da língua: segue ínfero-lateralmente a partir do dorso; ele achata e alarga a língua. Atuando com o músculo transverso, ele aumenta o comprimento da língua (Moore, 1990).

Músculos da Mímica Facial
- Músculo orbicular dos olhos;
- Músculo frontal;
- Músculo temporal;
- Músculo depressor do supercílio;
- Músculo compressor do nariz;
- Músculo elevador do lábio superior;
- Músculo elevador do lábio superior e da asa do nariz;
- Músculo zigomático menor;
- Músculo zigomático maior;
- Músculo elevador do ângulo da boca;
- Músculo depressor do ângulo da boca;
- Músculo depressor do lábio inferior;
- Músculo masséter;
- Músculo bucinador;
- Músculo orbicular dos lábios;
- Músculo mentalis;
- Platisma;
- Músculo risório.

Músculos da Mastigação
Os músculos elevadores da mandíbula, como o próprio nome indica, têm como principal função, elevar a mandíbula:
- Temporal: além da elevação, contrai os feixes anteriores na abertura máxima, e os feixes posteriores na retração da mandíbula; age também no deslocamento contralateral;
- Masséter: além da elevação, contribui significativamente na realização do movimento de protrusão e lateralidade de mandíbula;
- Pterigóideo medial: paralelo ao masséter, age em conjunto com este na protrusão e lateralização da mandíbula com boca fechada, além do papel de elevador.
Os músculos depressores da mandíbula têm como função básica deprimir a mandíbula, além de algumas funções secundárias:
- Pterigóideo lateral: além da depressão, determina a projeção e lateralização da mandíbula, com contração unilateral (do lado ativo) e relaxamento contralateral (do lado passivo);
- Digástrico: faz parte dos músculos supra-hióideos, tendo como função principal a depressão, realizando também a retrusão da mandíbula;
- Geniohióideo: faz parte dos supra-hióideos. Quando a boca está fechada, puxa o osso hióide para cima, diminuindo o soalho da boca e facilitando a deglutição; tem função ainda, de retrusão da mandíbula;
- Milohióideo: puxa o osso hióide para cima, favorecendo a deglutição, como faz o geniohióideo.
Há ainda, os músculos auxiliares da mastigação, que participam ativamente do processo, mas não são considerados da mastigação:
- Bucinador: puxa a comissura labial, comprime os lábios e bochechas sendo fundamental na sucção, impedindo que o alimento escorra pela boca;
- Orbicular dos lábios: também importante na sucção, fecha e projeta os lábios para frente;
- Zigomático maior: juntamente com o zigomático menor eleva a comissura labial e a leva para fora;
- Zigomático menor: puxa a comissura labial e o lábio superior para cima e para fora.

Articulação Temporomandibular (ATM)
A articulação temporomandibular constitui um órgão dinâmico formado por várias estruturas internas e externas, e determinante na realização das funções estomatognáticas.
A ATM tem sido classificada como sendo uma articulação do tipo “diartrose bicondilar”, caracterizada por ter muita liberdade de movimento. A ATM pode realizar movimentos complexos no plano sagital (de abertura e fechamento), no plano horizontal (movimentos de lateralidade, protrusivos e retrusivos), e no plano frontal (como os que ocorrem durante a mastigação). Realiza ainda, movimentos bordejantes extremos, (como ocorre durante a mastigação de alimentos duros e volumosos) e intrabordejantes, (que podem ocorrer durante deglutição, mastigação de alimentos mais suaves e no ciclo mastigatório).
Anatomicamente, a ATM apresenta um componente fixo (o osso temporal), um componente móvel (côndilo) e um disco articular fibrocartilaginoso interposto entre os dois componentes ósseos. Apresenta ainda, cavidades glenóides, fibras elásticas, cápsula interna, proprioceptores, cavidades sinoviais com líquido sinovial, e ligamentos. Há vários músculos que atuam sobre a ATM, dentre eles, os músculos faciais, periorais, da mastigação, do pescoço, de sustentação de cabeça e braços.
Os músculos do aparelho estomatognático podem ser divididos em três grupos principais, segundo Molina (1995):
- Grupo de músculo longos; como o esternocleidomastóideo, trapézio, escaleno ou esplênio: os mais longos e grossos, como o esternocleidomastóideo e o escaleno, estão posicionados atrás da cabeça e ao longo do pescoço. Servem, entre outras coisas, para compensar e executar movimentos de cabeça, e manter a posição da cabeça verticalmente sobre a coluna vertebral e articulações;
- Grupo de músculos intermediários; como o temporal, masséter e platisma: têm relação direta como os movimentos da mandíbula e relação secundária com os movimentos condilares;
- Grupo de músculos curtos; como pterigóideo lateral, medial e digástrico: estão relacionados principalmente com os movimentos dos côndilos.

Fisiologia das funções estomatognáticas

Sucção
O bebê nasce com o reflexo de sucção. No recém nascido, o contato dos lábios com o mamilo materno provoca movimentos de sucção que podem também ser elicitados pelo contato dos lábios com uma chupeta ou dedo.
No período neonatal, o lábio inferior encontra-se em uma posição de aparente retração em relação ao lábio superior, que na realidade reflete sua condição na relação maxila/mandíbula. Com o estímulo da sucção, há a presença de movimentos de elevação, abaixamento e póstero-anteriorização da mandíbula, que lhe servem como estímulo para o direcionamento de seu crescimento e conseqüentemente do crescimento côndilar. Ferreira et al (1994) citando Torres, relata que “... o mecanismo da mamada provoca impulsos de crescimento importantes para a mesialização da mandíbula. A primitiva relação distal diminui notadamente nos primeiros dias e com isso se preparam as condições favoráveis para a fase seguinte do desenvolvimento, ou seja, o período eruptivo e a obtenção de uma oclusão correta” (p.71).

Mastigação
A mastigação, ao contrário da sucção, é aprendida. Durante a mastigação vários grupos musculares contraem-se coordenadamente, sendo os mastigatórios os mais destacados, embora também sejam fundamentais os seus músculos auxiliares. As contrações musculares levam à posição rítmica dos dente por meio de sua superfície oclusal funcional. Gera-se, assim, uma pressão intercuspidiana que é aplicada sobre os alimentos, quebrando-os em pedaços menores (Marchesan, 1993).
A mandíbula realiza movimentos de abertura, fechamento e rotação, coordenada e ritmicamente, solicitando assim, todos os músculos que atuam conjuntamente à ATM.
Há uma grande variedade de hábitos mastigatórios, como a maneira de conduzir o alimento à boca, quantidade de alimento, voracidade que reflete nos gestos e na pressa com que se mastiga e engole os alimentos, eficácia da trituração entre outros, que podem trazer conseqüências tanto no âmbito social, como na própria saúde do indivíduo (como o já citado mal funcionamento gastrointestinal).
As anomalias mastigatórias não são apenas devidas a fatos como maloclusão dentária ou falta de correspondência entre os dentes da arcada superior com os da arcada inferior; elas podem também provir dos próprios hábitos mastigatórios (Beuttenmüller & Beuttenmüller, 1995).
Reconhecendo a estreita relação da função mastigatória com os movimentos mandibulares realizados pela ATM, pode-se prever como inúmeros hábitos mastigatórios a sobrecarregam e delineiam seu crescimento e desenvolvimento.

Deglutição
A deglutição tem por função conduzir o alimento ou a saliva da boca para o estômago, passando pela faringe e esôfago. É uma função inata do indivíduo, e desde muito cedo, o bebê aprende a coordená-la com a respiração, uma vez que o ar e o alimento dividem o mesmo espaço de passagem (faringe), não podendo ocorrer ao mesmo tempo. Porém, a respiração é diretamente influenciada por aspectos emocionais, sendo comum a referência da ausência temporária da coordenação respiração/deglutição.
A deglutição se dá em três fases sucessivas, como já mencionado anteriormente:
- Fase oral: estágio preparatório na qual "após a mastigação eficiente, o bolo alimentar
deslocado para um canal transversal no dorso da língua. Os lábios se aproximam passivamente e os músculos temporal, masséter e pterigoideo medial estabilizam a mandíbula em relação cêntrica (dentes intercuspidados). A ponta da língua se levanta e encosta contra a papila retroincisiva e face palatina dos incisivos superiores. Logo após, sua parte anterior pressiona contra o palato duro, enquanto sua base se deprime. Nesse momento, produz-se contração do músculo milohioídeo, que dispara o processo de deglutição. Como conseqüência da contração do milohioídeo, produz-se (...) os movimentos (...) ondulatórios da língua, guiando o bolo em seu deslocamento posterior. Finalmente, a parte posterior da língua dirige-se em sentido posterior e para cima abruptamente. O músculo milohioídeo está contraído, mas acrescenta-se à contração dos músculos estiloglosso e palatoglosso. A pressão exercida pelo bolo alimentar (...) na circunferência orofaríngea, determina a geração de impulsos nervosos que, por via aferente iniciam a ação reflexa (...) da deglutição, integrante da segunda fase desta” (Marchesan, 1993, p. 32).
- Fase faringolaríngea: “trata-se de um estágio involuntário no qual os músculos suprahióideios,
faríngeos, laríngeos e linguais se contraem. Alonga-se a faringe ao mesmo tempo que há a parada respiratória. Na passagem do bolo alimentar da cavidade bucal para faringe, ele atravessa o anel (...) orofaríngeo que regula a passagem de partículas de grande tamanho que não foram satisfatoriamente trituradas na mastigação. Na faringe, o bolo alimentar está numa câmara comum para a respiração e a deglutição, mas o trânsito pela faringe é muito rápido e acompanhado pelo fechamento das vias respiratórias, o que orienta o trajeto do bolo para as vias digestivas, isto é, esôfago” (Marchesan, 1993, p. 32).
- Fase esofágica: “quando o bolo alimentar passa pelo esôfago, na altura da clavícula, relaxa-se o músculo milohioídeo, descendo o hióide. Voltando a laringe à sua posição original, abre-se a glote, desce o véu do palato, a língua retorna à sua posição de repouso, a mandíbula volta à sua posição postural e reinicia-se a respiração normal, que foi interrompida durante um segundo ou menos, na fase faringolaríngea”
(Marchesan, 1993, p. 32).
Como vimos acima, a deglutição é realizada em etapas e cada etapa possui um
grupo de músculos agonistas e antagonistas trabalhando em equilíbrio para a correta
realização da função. Quando existe um desequilíbrio muscular, toda a função fica
prejudicada, surgindo então mecanismos compensatórios da musculatura deficiente,
instalando-se assim a deglutição atípica.

Respiração
A necessidade de oxigênio na vida é indiscutível. O ar entra pelo nariz, onde é
aquecido, filtrado e umidificado. Passa pelas coanas (parte posterior da cavidade nasal),
nasofaringe, orofaringe, laringe, traquéia e brônquios, até chegar aos pulmões (com contração dos músculos intercostais externos e diafragma), onde são efetivamente feitas as trocas gasosas. A respiração exerce, portanto, função vital; posteriormente, mediante a aprendizagem, participará da função fonação.
O ar entra e sai dos pulmões quando há diferença de pressão. Douglas (1988) afirmou que para que haja um fluxo inspiratório a pressão intrapulmonar deve ser menor do que a pressão do meio ambiente. Para que haja o fluxo expiratório observa-se o inverso. O processo respiratório é regulado pelas forças geradas pela contração muscular.
Durante a inspiração os músculos respiratórios se contraem aumentando o volume
da caixa torácica e, conseqüentemente, diminuindo a pressão intrapulmonar. A contração
da musculatura inspiratória (principalmente o diafragma e intercostais externos) pode
aumentar o volume da caixa torácica no sentido vertical, lateral e ântero-posterior
(Douglas, 1988). Há distensão dos tecidos elásticos dos pulmões e do tórax com o armazenamento de energia.
A expiração normalmente é passiva com retração dos tecidos elásticos liberando a energia. Na expiração forçada os músculos expiratórios (abdominais e intercostais internos) atuam flexionando o tronco, abaixando as últimas costelas e diminuindo o volume abdominal, acarretando o aumento da pressão intra-abdominal (Douglas,1988).
A função respiratória normal se faz por via nasal; quando ocorre obstrução nasal por fatores orgânicos, esta passa a se adaptar à nova condição, estabelecendo um padrão de respiração bucal ou mista. Se a obstrução não for rapidamente removida ou tratada, o indivíduo poderá instalar uma respiração bucal viciosa, após a qual a retirada da obstrução, permanece como hábito.
Muitos autores descreveram a interferência da respiração bucal no desenvolvimento crânio facial, principalmente dos maxilares. É comprovado hoje, a influência negativa direta que este tipo de respiração causa ao indivíduo, tanto no âmbito cranio-facial, como no organismo como um todo. É de grande utilidade reconhecer não só a importância do conhecimento destas alterações como a compreensão do por quê dos estudos e trabalhos conjuntos de otorrinolaringologistas, fonoaudiólogos e odontólogos (Marchesan, 1997).

Fala
Durante o processo da fala, a respiração é utilizada com expiração ativa, com
contração muscular tanto na inspiração (diafragma e intercostais externos) como na
expiração (diafragma, intercostais externos e internos e prensa abdominal). Na respiração
passiva, por sua vez, há contração dos músculos apenas na inspiração, sendo a
expiração sem contração muscular ou gasto de energia.
O processo da fala se dá em quatro etapas:
a) Inspiração do ar: inspira-se maior volume de ar que na respiração passiva;
b) Fonação: durante o processo ativo da expiração, a corrente aérea que passa pela
laringe é transformada em som (conversão de energia mecânica da corrente aérea em
energia acústica);
c) Articulação: movimentação ativa das estruturas que formam o trato vocal. Determina a
estrutura fonética da fala (quais sons serão produzidos);
d) Ressonância: modificação da energia acústica produzida na fala (reforço de alguns
sons e modulação de outros).

GSSI

Na sexta-feira passada (22/05) alguns alunos de Educação Fisica embarcaram de madrugada com suas malas para ir para o Congresso do GSSI - Gatorade Sport Science Institute, em Porto Alegre - RS. Da Equipe Mandibula 3 representantes estavam por lá.